PCPHARMA 5.6 PLUS-2007 MODULU SİPARİŞ VE ÖDEME BİLGİSİ

(Bu formu doldurup 0212-2229678 nolu faksa fakslayın)

 

Kullanıcı Sayısı :  Fiyatı : KDV 'li  Fiyatı :
Eczacı Adı :
Eczane Adı :
Adres:
Tel / Fax :
VD / VNo:
T.C. Kimlik No:
 ÖDEME TİPİ  
Kredi Kartı
Banka Havalesi ( Garanti Bankası  Ortaklar Şubesi Şube Kodu:357 Hesap No: 6297455 Alıcı: EMA Bilgisayar A.Ş )

KREDİ KARTI BİLGİLERİ

Banka Adı :

Kart Sahibinin Adı:

Kart Numarası :

Son Kullanma Tarihi :

Güvenlik Kodu :

Kart Tipi :

Kart Sahibi İmza :

ÖDEME BİLGİSİ

Ödeme Tarihi :

Ödeme Tutarı :

Ödeme Tutarı Yazı İle :

Onaylayan (Eczane Kaşe ve İmza)

Tahsilatı Yapan

EMA BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ SANAYİ 
VE YAZILIM HİZMETLERİ 
TİC. A.Ş